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疾患・領域

ガイドライン

治療レジメン

国内

肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解―2012年改訂^1）

肺MAC症化学療法はRFP、EB、CAMの3薬剤による多剤併用が基本であり、必要に応じてストレプトマイシン（SM）またはカナマイシン（KM）^※の併用を行う。
肺MAC症の単剤による治療は効果が弱いうえに、特にCAM単剤投与では数ヵ月以内にCAM耐性菌が出現することが警告されているため^2）、決して行ってはならない。

肺MAC症化学療法の用量と用法

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日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会, 日本呼吸器学会感染症・結核学術部会. 結核. 2012; 87(2): 83-86.
REF：リファンピシン、EB：エタンブトール、CAM：クラリスロマイシン.

※カナマイシンの肺MAC症に対する使用は本邦未承認

海外

ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020^3）

III :マクロライド感受性肺MAC症患者は、マクロライドを含む3剤併用レジメンで治療すべきか、マクロライドを含まない3剤併用レジメンで治療すべきか？

Recommendation

マクロライド感受性の肺MAC症患者では、マクロライドを含まない3剤併用レジメンよりも、マクロライドを含む3剤併用レジメンを推奨する（strong recommendation, very low certainty in estimates of effect; 強い推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

IV :マクロライド感受性の新規肺MAC症患者では、アジスロマイシン^※1ベースのレジメンを用いるべきか、クラリスロマイシンベースのレジメンを用いるべきか？

Recommendation

マクロライド感受性の肺MAC症患者では、クラリスロマイシンベースのレジメンよりもアジスロマイシン^※1ベースの治療レジメンを提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

V :肺MAC症患者は、非経口アミカシン^※1またはストレプトマイシンを含むレジメンで治療すべきか、あるいはこれらを含まないレジメンで治療すべきか？

Recommendation

空洞または進行した/重症の気管支拡張を有する肺MAC症患者、またはマクロライド耐性の肺MAC症患者では、初回治療レジメンに非経口アミカシン^※1またはストレプトマイシンを含めることを提案（suggest）する（conditional recommendation, moderate certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は中程度）。

VI :マクロライド感受性肺MAC症患者では、アミカシン吸入を含むレジメンを用いるべきか、あるいは含まないレジメンを用いるべきか？

Recommendation

新規に診断された肺MAC症患者では、初回治療レジメンの一部として（非経口製剤の）アミカシン吸入およびアミカシンリポソーム吸入用懸濁液（ALIS）のいずれも用いないことを提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。
ガイドラインに基づく6ヵ月以上の治療に失敗した肺MAC症患者では、標準的な経口レジメンのみではなくALISの追加投与を推奨する（strong recommendation, moderate certainty in estimates of effect; 強い推奨、効果推定における確実性は中程度）。

VII :マクロライド感受性肺MAC症患者では、マクロライドを含む3剤併用レジメンを用いるべきか、あるいはマクロライドを含む2剤併用レジメンを用いるべきか？

Recommendation

マクロライド感受性肺MAC症患者では、2剤併用レジメン（マクロライドとエタンブトールのみ）よりも、少なくとも3剤（マクロライドおよびエタンブトールを含む）を併用した治療レジメンを提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

VIII :マクロライド感受性肺MAC症患者では、マクロライドベースのレジメンを連日投与すべきか、あるいは週3回投与すべきか？

Recommendation

空洞のない結節・気管支拡張型のマクロライド感受性肺MAC症患者では、マクロライドベースのレジメンの連日投与よりも、週3回投与を提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。
空洞を有する、または重症の/進行した結節・気管支拡張型のマクロライド感受性肺MAC症患者では、マクロライドベースのレジメンの週3回投与よりも、連日投与を提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

肺MAC症に対する推奨治療レジメン

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Daley CL, et al. Clin Infect Dis. 2020; 71(4): e1-e36. より引用

推奨用量は文献3）参照。治療に耐えられない患者や、初回治療薬に対する耐性菌が分離された患者に対する代替薬は、クロファジミン^※2、モキシフロキサシン^※2、リネゾリド^※2を含む。専門家によってはベダキリン^※2またはテジゾリド^※2が考慮される。
空洞または広範に及ぶ結節・気管支拡張病変を有する患者、またはマクロライド耐性MACの場合に考慮する。アミカシン^※2またはストレプトマイシンは週3回投与としてもよい。
難治性はガイドラインに基づく6ヵ月以上の治療後でも培養陽性の場合と定義する。アミカシンリポソーム吸入用懸濁液（ALIS）は治療抵抗性の肺MAC症においてガイドラインに基づく治療に追加投与した際の培養陰性化率を向上させることが示されている。

※1：: カナマイシン、アジスロマイシン、アミカシン硫酸塩注射液、注射用アミカシン硫酸塩の肺MAC症に対する使用は本邦未承認

※2：: アジスロマイシン、アミカシン硫酸塩注射液、注射用アミカシン硫酸塩、クロファジミン、モキシフロキサシン、リネゾリド、ベダキリン、テジゾリドの肺MAC症に対する使用は本邦未承認

アリケイスの効能又は効果に関連する注意
本剤の適用は、肺MAC症に対する多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者に限定すること。
リファンピシンのMAC症を含む非結核性抗酸菌症に対する用法及び用量
通常成人には、リファンピシンとして1回450mg（力価）を1日1回毎日経口投与する。原則として朝食前空腹時投与とし、年齢、症状、体重により適宜増減するが、1日最大量は600mg（力価）を超えない。
エタンブトールのMAC症を含む非結核性抗酸菌症に対する用法及び用量
通常成人は、エタンブトール塩酸塩として0.5～0.75gを1日1回経口投与する。年齢、体重、症状により適宜増減するが1日量として1gを超えない。
クラリスロマイシンの非結核性抗酸菌症に対する用法及び用量
通常、成人にはクラリスロマイシンとして１日800mg（力価）を２回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
ストレプトマイシンのMAC症を含む非結核性抗酸菌症に対する用法及び用量
通常、成人にはストレプトマイシンとして１日0.75～１g（力価）を週２回または週３回筋肉内注射する。年齢、体重、症状により適宜減量する。

治療の適応（治療開始）

国内

肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解―2012年改訂^1）

治療開始時期は従来暗黙に診断基準合致が治療開始時期とされてきたが、日米双方とも診断基準合致は即治療開始ではないという立場を表明し、治療開始時期は別個に決めるべき要件になった。
一般論としては早期診断、早期治療がより望ましいと思われるが、副作用を考慮したうえで現行の化学療法をいつ開始するのが妥当なのかは明確な根拠がいまだなく、臨床医の総合的な判断に依存する。
以上の問題や外科適応も含め、治療全般に関して専門医へ一度相談しておくことが望まれる。

海外

ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020^3）

I :肺NTM症患者は抗菌薬治療を受けるべきか、あるいは疾患進行の徴候を注意深く経過観察すべきか？

Recommendation

肺NTM症の診断基準に合致する患者では、特に喀痰の抗酸菌塗抹検査陽性および/または空洞を有する場合、注意深い経過観察（watchful waiting）よりも治療開始を提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

Remarks：

肺NTM症に対し抗菌薬治療を開始するか否かの決定は、臨床因子、感染した菌種、各患者の優先事項を複合的に考慮して、個々に考える必要がある。治療を決定する際は、抗菌薬治療により起こりうる副作用、抗菌薬治療のベネフィットに関する不確実性、再感染を含む再発の可能性について患者と話し合う必要がある（特に結節・気管支拡張型の場合）^4-6）。

薬剤感受性試験

国内

肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解―2012年改訂^1）

肺MAC症の治療効果を推測できる薬剤感受性検査はCAMを除き確立していない^2）。CAMのみが単剤ですべての肺MAC症に効果のある唯一の薬剤であるからである。その他の薬剤の場合、併用効果は期待できるが単剤での臨床効果は乏しいため、そもそも薬剤感受性検査を確立しにくい事情がある。
CAM耐性は初回治療例ではほとんど存在しないので、再治療例や化学療法後経過の悪い例のみ薬剤感受性検査を実施する。
方法はATSのガイドラインに準じ^2）、液体培地で最少発育阻止濃度（MIC）を求める。MICが4μg/mL以下を感受性、32μg/mL以上を耐性と判定し、8μg/mLと16μg/mLは判定保留とする。CAM耐性の場合、CAMは中止とする。判定保留の場合CAMは使用継続とし、定期的に薬剤感受性検査を繰り返す。
CAM耐性はCAMの単剤使用もしくはCAMとフルオロキノロン（FQ）剤の併用例に多いとされており^7）、このような治療はできるだけ避ける。

海外

ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020^3）

II :肺NTM症患者は経験的治療を受けるべきか、あるいはin vitro薬剤感受性試験の結果に基づく治療を受けるべきか？

Recommendation

肺MAC症患者では、経験的治療よりもマクロライドおよびアミカシン^※1の感受性に基づく治療を提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。

※1：: アミカシン硫酸塩注射液、注射用アミカシン硫酸塩の肺MAC症に対する使用は本邦未承認

治療期間

国内

肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解―2012年改訂^1）

薬剤投与期間について日米のガイドラインで記載されている「菌陰性化後約1年」はエビデンスではなく^2,8,9）、従ってそこで終了しても良いとする論拠は得られていない。
英国胸部学会ガイドラインは薬剤投与期間を2年としており^10）^※1、わが国の長期観察報告ではATSガイドラインの指示期間以降も継続投与のほうが予後は良いとしており^11）、最適化学療法期間は今後の研究課題の一つである。

※1：: 2000年に発表されたガイドラインにおける記載。2017年に改訂されたBTSガイドライン（Haworth CS, et al. Thorax. 2017; 72: iii1–ii64.）では、培養陰性化後少なくとも12ヵ月継続とされた。

海外

ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020^3）

IX :マクロライド感受性肺MAC症患者は、培養陰性化後12ヵ月未満の治療を受けるべきか、培養陰性化後12ヵ月以上の治療を受けるべきか？

Recommendation

マクロライド感受性肺MAC症患者は、培養陰性化後少なくとも12ヵ月間の治療を受けることを提案（suggest）する（conditional recommendation, very low certainty in estimates of effect; 条件付き推奨、効果推定における確実性は非常に低い）。